捨印 【様式１】

年 月 日

（公社）奈良県トラック協会

会 長 殿

住 所

会員名

代表者名 印

運行管理者基礎講習受講助成金交付申請書

運行管理者基礎講習受講助成金交付要綱第７条に基づき、下記のとおり申請します。

記

助成金請求額 円（金額訂正不可）

※1人5,000円 1社5人まで

１．受講者明細

【受講機関番号：①ﾅｽﾊﾞ奈良支所 ②ﾔﾏﾄ･ｽﾀｯﾌ･ｻﾌﾟﾗｲ ③eﾅｽﾊﾞ】

受講者名	修了年月日	受講機関番号 該当する番号にチェック
年 月 日	☐ ② ☐ ③ ☐
年 月 日	☐ ② ☐ ③ ☐
年 月 日	☐ ② ☐ ③ ☐
年 月 日	☐ ② ☐ ③ ☐
年 月 日	☐ ② ☐ ③ ☐

下記の同意内容を確認の上、チェック（☑）をご記入ください。

☐ 上記受講者は、奈良県内営業所に所属する者である。

２．振込先（受講者個人口座への振込不可。）

金融機関名	支店名
預金種類 （該当に◯）	普通	当座	口座番号
フリガナ
口座名義

３．添付書類

□運行管理者基礎講習受講修了証書の写し

□受講料にかかる支払いを証する書類（領収証、振込金受取書等）の写し